История становления микронной хирургии (микрохирургии)

Психология и физиология восприятия информации

Когда наблюдаешь за работой микрохирургов, кажется, что их руки неподвижны. На самом же деле они проделывают тончайшие движения, незаметные уже на расстоянии нескольких шагов.

Время в операционной летит стремительно. А объем работы, которую предстоит выполнить, огромен.

По 15-20 часов и более длятся особенно сложные микрохирургические операции. Разумеется, выдержать длительную нервную и физическую нагрузку под силу далеко не каждому врачу. Поэтому работают бригады микрохирургов, попеременно сменяющих друг друга у операционного стола.

Микрохирургия... Что же стоит за этим словом?

Последнее, третье издание Большой Медицинской Энциклопедии (в двух предыдущих такого понятия вообще не было) оп- ределяет микрохирургию как "новое направление в различных областях хирургии, методом которого являются Оперативные вмешательства с использованием оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала".

Итак, у хирургов появился еще один надежный помощник - совершенная оптика.

О микроскопе
Первый микроскоп появился еще в 1590 году. Его сделал голландский мастер Захария Янсен. Этот прибор быстро обратил на себя внимание биологов и медиков-э.кспериментаторов. А вот хирурги начали его использовать лишь на рубеже нынешнего века. В 1921 году шведский профессор Карл-Олаф Нилен изобрел клинический операционный микроскоп. Аппарат давал увеличение в 10-15 раз, и этого оказалось вполне достаточно, чтобы оперировать с ранее недоступной точностью.

Фото показывают, как выглядят коллагеновые волокна, образующие структуру роговицы глаза, и человеческий волос под электронным сканирующим микроскопом. Увеличение - 4 тысячи раз.

На рисунках толщина микрохирургической иглы и нити (1) в сравнении со средним диаметром волоса (2), кожного нерва (3) и кровеносного сосуда кисти человека (4).

Поначалу Нилен экспериментировал на кроликах, но уже через год, в 1922 году, другой шведский ученый - Холмгрен предложил использовать бинокулярный микроскоп фирмы "Карл Цейс" в клинике для хирургии среднего уха. Почти три десятилетия медицинскую оптику применяли в основном в оториноларингологии. В середине сороковых годов в США под микроскопом впервые сделали глазную операцию.

Вскоре выяснилось, что без оптики не может обойтись практически ни одна область хирургии. Реконструктивная, пластическая, нейрохирургия, гинекология и урология, операции на лимфатических сосудах, трансплантация органов и тканей - везде стали использовать операционный микроскоп.

С каждым годом этот прибор претерпевал все большие изменения, совершенствовался. К нему присоединили тубусы для второго хирурга и операционной сестры (такие приборы получили название трипло-скопов), трансфокатор для плавного пятикратного увеличения. Операционное поле стали освещать волоконными световодами холодного света. Это предохраняло ткани от высыхания при продолжительной операции.

Обычно хирурги предпочитают работать при 8-10-кратном увеличении. Дело в том, что надо видеть не только узкий участок, на котором в данный момент идет операция, но и соседние зоны - ведь там в любую минуту может произойти что-то непредвиденное, например, открыться кровотечение. Когда же сшиваемый нерв или сосуд особенно мал, оптику используют на полную мощность. И все же даже под большим увеличением мельчайшие сосуды, нервы, сухожилия подчас плохо различимы- они сливаются, особенно когда глаза хирурга утомлены многочасовым бдением у микроскопа. Чтобы лучше различать эти микроскопические образования, под них подкладывают тонкие кусочки цветной пленки, создавая контрастный фон. Во время операции у микрохирурга заняты не только обе руки. Ножной педалью регулируется фокус и освещенность, захватив же зубами специальный загубник, можно передвигать объектив и окуляры, не выпуская из вида операционное поле. Иногда используются и особые машины-манипуляторы. Любое движение руки хирурга в точности, но с меньшим размахом повторяется инструментом, например, иглой, закрепленной на другом конце рычага манипулятора.

Высокая разрешающая способность операционных микроскопов требует надежной фиксации самого прибора. Вибрация недопустима - ведь при большом увеличении даже чуть заметное сотрясение может сбить всю "картинку" перед глазами хирурга. Поэтому большинство моделей микроскопов крепится к потолку операционных. Совершенно неподвижным должен быть и оперируемый. И все же, когда нужно перейти на другой участок раны, врачу приходится решать вопрос: перемещать объектив или менять положение операционного стола с зафиксированным больным? Второй вариант чаще оказывается более целесообразным, так как перефокусировка микроскопа отнимает больше времени.

Внедрение в медицину точной оптики потребовало от хирургов новых приемов в работе. Теперь врач не стоит возле боль- ного, а сидит в кресле с удобными подлокотниками, которые фиксируют положение его рук, снимают напряжение с кистей.

Известно, что хирурги, выполняющие особо сложные операции, должны держать себя в постоянной форме, подобно спортсменам или музыкантам. Для микрохирурга это важно вдвойне. Даже за время месячного отпуска можно частично утратить свои профессиональные навыки, растрениро-ваться. В крупных микрохирургических центрах есть специальные лаборатории, оснащенные микроскопами, где врачи могут оттачивать новые приемы, как бы репетировать отдельные моменты будущих операций.

Для обучения технике микрохирургии, научных наблюдений к микроскопу присоединяют фото- или киноаппарат, телевизионную камеру. Так удается получать порой уникальные снимки и затем в спокойной обстановке, без спешки разобрать весь ход операции, проконсультироваться со специалистами других отраслей медицины.

При всех своих достоинствах операционный микроскоп все же громоздок и сложен. Лупа-очки, которой нередко пользуются микрохирурги, не стесняет движений врача. Но годятся такие очки лишь при работе с не очень мелкими образованиями, так как дают небольшое (примерно двух- четырехкратное), к тому же не очень качественное увеличение и не имеют собственного источника света.

В последнее время в нашей стране и зарубежом сконструированы своего рода очки-микроскопы. Они имеют целый ряд преимуществ: легкость, компактность, большую разрешающую способность.

Очевидно, будущее именно за такими приборами, хотя традиционный микроскоп пока при большинстве операций останется незаменимым инструментом микрохирурга.

В СТО РАЗ ТОНЬШЕ ВОЛОСА Микрохирургия - это прежде всего сверхточность каждого надреза, каждого стежка или прокола тканей. Поэтому инструменты, применяемые для столь тонких операций, схожи с инструментами ювелиров, часовщиков или специалистов радиоэлектронной промышленности. Лучший материал для их изготовления-титан. Инструменты из него легки, долговечны, они хорошо окрашиваются - блеск металла не должен утомлять глаза хирурга.

Набор приспособлений для микрохирургии велик. Например, существует специальная микрогильотина для пересечения кожного нерва, комплект электроинструментов со сменными головками (дрели, бурчики и т. д.), клипсы, иглодержатели, крючки, вилочки для удерживания нити. Основные требования к орудиям труда микрохирургов - простота и надежность. Поэтому в каждом центре микрохирургии совершенствуют существующие и разрабатывают новые инструменты в зависимости от специфики операций.

Ну, а чем же сшивают тончайшие стенки сосудов? Традиционный шовный материал - так называемая лигатура (шелковые и льняные нити или кетгут, получаемый из кишок животных) - для микрохирургии не подходит. Он слишком толст, а ведь приходится "штопать" структуры в десятые доли миллиметра. Микрохирурги работают синтетическими нитями из нейлона, дакрона или полипропилена диаметром 16-25 микрометров. Но специалисты пришли к выводу, что толщина идеального шовного материала для микрохирургии должна быть примерно в сто раз меньше диаметра мелкого сосуда, то есть примерно 10 микрометров. Такая паутинка (хотя и это сравнение, пожалуй, не совсем точно) уже получена. Для того чтобы без труда проколоть стенку сосуда и по возможности не сильно повредить его, игла должна быть изогнута и тщательно отполирована.

Разумеется, при таких микроскопических размерах вдевание нити в иглу могло бы превратиться в целую проблему. К счастью, этого не требуется - оба предмета соединены между собой еще в процессе их изготовления на заводе. После того как очередной шов закончен, концы нити вместе с иглой отрезают и берут следующий комплект.

Как правило, в микрохирургии оперируют не традиционным скальпелем, а осколками обычных бритвенных лезвий размером 3-5 миллиметров. Конечно, рукой их не захватишь, поэтому приходится закреплять в держателях, напоминающих по форме пишущую ручку. Как показала практика, вполне подходят отечественные лезвия "Спутник", изготовленные из закаленной стали.

Но как определить качество их заточки?

В промышленности остроту бритвенных лезвий контролируют по методу "черного бархата".

Несколько десятков их прикладываются один к другому. Поверхность, образованная режущими кромками, должна быть абсолютно черной, без вкраплений светлых пятнышек.

Реплантированные кисть (верхний снимок) и указательный палец (нижний снимок) через шесть месяцев после операции. Движения свободные - пациент может легко брать предметы и выполнять работу.

Но то, что вполне устраивает микрохирургов, оперирующих на сосудах и нервах, не годится для офтальмологов. В оценке глазного операционного инструмента должны быть иные критерии - на ощупь или на вид их остроту определять нельзя.

В Московском НИИ микрохирургии глаза провели любопытный эксперимент: в поле электронного сканирующего микроскопа, увеличивающего предмет до 10 тысяч раз, поместили бритвенное лезвие, которым предполагалось делать операцию. Каково же было изумление врачей, когда они увидели острие, напоминающее зазубренную пилу, да еще с крючком на конце! Стало ясно: нужна более высокая степень заточки микроножей.

Эту проблему поможет решить алмазный скальпель. Затачивается он термохимическим способом. При температуре около плюс 1800 градусов к вращающемуся на огромной скорости стальному диску подводят алмаз. При этом из кристаллической решетки минерала как бы выхватываются отдельные молекулы, и заточка получается почти идеальной. В перспективе можно достичь ширины режущей кромки всего в несколько сот ангстрем. Это во много раз острее существующих инструментов для микрохирургии и вполне сравнимо по размерам со структурами тканей глаза. Алмазный скальпель не раздирает волокна, а свободно перерезает, сохраняя их пространственную ориентацию.

Такие сверхострые лезвия дороги и пока дефицитны, но необычайно долговечны. Одним алмазным скальпелем можно оперировать до полутора тысяч раз, не затачивая целый год. Микроножи предполагают получать и из других, более дешевых материалов, например, корунда, и ученые ведут настойчивые поиски в этом направлении. Ведь чем острее режущий инструмент, тем меньше травматичность операции, лучше и быстрее заживает хирургическая рана.

ЧТО МОЖЕТ РЕПЛАНТАЦИЯ Первые эксперименты по приживлению (реплантации) ампутированных у животных конечностей начали проводиться еще полстолетия назад, но, как правило, они оканчивались неудачей, так как в то время ученые еще не владели в достаточной степени приемами микрохирургии. Оказалось, что без использования этого метода невозможно ни восстановить кровоток в мелких сосудах, ни сшить нервы и сухожилия, а без этого механически присоединенная конечность остается безжизненной.

В мае 1962 года американскому хирургу Р. Молту удалось приживить оторванную выше локтя руку двенадцатилетнему мальчику. Ученый сделал операцию без микроскопа, но его последователи во многих странах стали реплантировать конечности уже с применением медицинской оптики.

Когда приходит беда, врач не всегда бывает рядом. При такой тяжелой травме, как ампутация, обычно наступает шок, и пострадавшему нужна экстренная помощь. Разумеется, первым делом надо вызвать "скорую", но и в ожидании ее нельзя терять ни минуты.

Первую помощь и доставку пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение следует проводить максимально быстро. Культю нужно закрыть чистой повязкой, а при неполной ампутации зафиксировать шиной, чтобы не перегибались уцелевшие сосуды.

Нельзя применять жгут! При особенно сильном кровотечении можно временно наложить давящую повязку. Оторванную часть конечности, если она сильно загрязнена, аккуратно обмойте холодной водой из-под крана. Ни в коем случае не следует анти-септировать ткани, пытаться удалить что-то самому. Оторванный палец или конечность надо завернуть в чистую салфетку или кусок материи и поместить в полиэтиленовый пакет, плотно завязав его бечевой, ниткой или закрыв скрепками. Этот пакет помещается в другой, больший по размеру. На дно большого пакета кладется лед или снег, смешанный с водой в пропорции 1:1. Это нужно для того, чтобы температура внутри пакета сохранялась примерно на уровне плюс 4 градуса.

Если полиэтиленового пакета под рукой не оказалось, можно воспользоваться увлажненным полотенцем. Но в любом случае отсеченная часть должна быть изолирована от прямого контакта со льдом. Замораживать ткани ни в коем случае нельзя! Двойной пакет завязать и подвесить где-нибудь в машине или самолете на все время пути.

Иногда оторванная конечность настолько повреждена, что очевидно: приживить ее едва ли удастся. Но и в этом случае надо захватить ее с собой - во время операции врачам могут понадобиться кожа, ткани, вены, артерии.

Первая реплантация успешно прошла в марте 1976 года. Ученые-микрохирурги В. С. Крылов и Г. А. Степанов, удостоенные ныне Государственной премии СССР, приживили большой палец левой руки молодому рабочему.

С тех пор прошло немало времени, советскими микрохирургами накоплен большой опыт реплантаций, но операции сегодня проходят с таким же напряжением, как та, первая. Лишь для того, чтобы приживить один оторванный палец, нужно соединить металлическими спицами кости, сшить две артерии, три-четыре вены и, наконец, нервы, сухожилия, мышцы, кожу. Поврежденные ткани требуют самого деликатного обращения. Нельзя ни перекручивать, ни пережимать швами сосуды. Они должны быть соединены в точности так, как они располагались до ампутации. Особенно опасны возникающие нередко сужения сосудов в местах их стыковки. В этих местах могут образовываться сгустки крови - тромбы, и итог всей операции может быть перечеркнут.

В стране существует около десятка центров, где делают подобные операции,- в Москве, Ленинграде, Киеве, Вильнюсе, Тбилиси, Ереване и других городах. Тысячам людей не только спасена жизнь, но и возвращена трудоспособность.

И все же реплантация не чудодейственное средство, и ее результаты порой не столь радужны, как об этом сообщают ликующие газетные репортажи. Проблем у микрохирургии еще немало.

Известно: чем короче промежуток времени между травмой и началом операции, тем больше шансов на успех. Палец иногда еще можно приживить через сутки. Для кисти и руки этот период намного меньше-12 и 6 часов. Прежде всего надо строго соблюдать правила транспортировки конечности в клинику - хранить ее в чистом полиэтиленовом пакете со льдом и водой, но ни в коем случае не замороженной. При низкой температуре наступает спазм сосудов, и надежды на благоприятный исход почти не остается. Сколько раз микрохирурги пытались приживить такую практически мертвую руку или палец и после многих часов борьбы вынуждены были признать свое поражение. В безжизненной части тела накапливаются токсичные вещества, продукты распада тканей. После приживления они попадают в организм и отравляют его. Чтобы спасти пострадавшего, приходится снова ампутировать.

Очень важно общее состояние пострадавшего до начала операции - его надо обязательно вывести из шока. Возраст при реплантации не играет большой роли, было бы удовлетворительное самочувствие. И все же у детей результаты обычно лучше, хотя оперировать их труднее из-за малого размера сосудов, костей и тканей. По этой же причине гораздо сложнее пришить один-единственный палец, чем кисть или всю руку, оторванную у локтя или плеча.

Когда же дело касается пальцев, кисти или руки, примерно три четверти реплантаций заканчиваются успешно. Но операция под микроскопом - хоть и ответственный и сложный, но лишь первый этап лечения. Главное - выходить больного. Ведь если не восстановилась подвижность кисти, пальцы не слушаются своего хозяина, заново обретенная рука так и останется безжизненной.

Считается, что потеря кисти снижает работоспособность человека более чем наполовину. Сильно мешает при работе и неподвижность отдельных пальцев, особенно в разогнутом положении. Известны случаи, когда пациенты сами просят ампутировать неподвижный палец, так как он только сковывает их движения.

Восстановить все функции приживленной конечности можно лишь ежедневными многочасовыми тренировками. И врач и выздоравливающий должны проявить не только терпение, но и огромное упорство, силу воли. Реабилитация под наблюдением травматологов может длиться месяцы, а порой и годы. Нередко требуется повторная реконструктивная операция.

Микрохирургия удачно сочетается с другими способами лечения, поэтому ее довольно трудно выделить в какой-то обособленный метод.

Все большую популярность у медиков завоевывает лазер. И хотя роль иглы и нити взял на себя здесь лазерный луч, все основные приемы таких операций - микрохирургические, так как идут они под микроскопом.

Главное меню

Зрительное восприятие

Слух, обоняние, вкус

О жажде

Что такое жажда

Головной мозг

Дополнительно